Bulletin d’adhésion au Collectif Info Médoc Pesticides

ATTENTION ETANT UN COLLECTIF NOUS NE SERONS PAS EN MESURE DE VOUS DELIVRER UN REçU FISCAL,VOUS RECEVREZ UN REçU MAIS VOTRE PAIEMENT NE SERA PAS DEDUCTIBLE DES IMPÔTS

Bulletin Adhésion Collectif Info Médoc Pesticides

M /Mme/couple**, nom(s) et prénom(s) * : ____________________________________________________________

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3. Mode de paiement

O Chèque O Espèces O Autre (précisez)

Chèque à mettre à l’ordre du CIMP ( pour Collectif Info Médoc Pesticides )

4. Date, lieu et signature

A renvoyer à :

Collectif info Médoc Pesticides, 12 place du Maréchal Juin 33480 Listrac-Médoc